gian lận bảo hiểm y tế

Lợi dụng kẽ hở, một số đối tượng đã ra sức trục lợi BHYT, chiếm đoạt số tiền không nhỏ và xảy ra ở hầu hết ở các loại hình, nghiệp vụ bảo hiểm, từ người tham gia BHYT đến các cơ sở y tế. Năm 2017, quỹ BHYT thu được 80.000 tỷ đồng, nhưng chi tới 85.000 tỷ Hôm nay (25/5), TAND tỉnh Quảng Nam tuyên phạt bị cáo Nguyễn Tấn Bá (nguyên Trưởng khoa Nội Tim mạch, bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam 2 năm tù treo vì gian lận bảo hiểm y tế. Bị cáo Nguyễn Tấn Bá (50 tuổi, trú phường Tân Thạnh, TP Tam Kỳ) bị tuyên án 2 năm tù treo vì tội "Gian lận bảo hiểm y tế". b) Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tăng cường công tác tự kiểm tra phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhất là sau khi Chính phủ ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP , Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành các Thông tư điều chỉnh giá dịch vụ y tế. Tội gian lận bảo hiểm gồm: khách hàng tham gia bảo hiểm; cá nhân, tổ chức kinh doanh bảo hiểm. Căn cứ quy định tại Điều 213 Bộ luật Hình sự 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017) về tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm: Điều 213. Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm. 1. Ngày 25/5, Tòa án nhân dân tỉnh Quảng Nam đã tổ chức xét xử và tuyên phạt 5 bị cáo về tội 'Gian lận bảo hiểm y tế' và 'Thiếu trách nhiệm gây hậu quả n Trang Chủ Xã Hội Giải Trí Giáo Dục Kinh Tế Công Nghệ Thể Thao Pháp Luật Nhà Đất Ô Tô Xe Máy Thế Giới Văn hóa Ẩm Site De Rencontre En Corse Du Sud. Từ khoá Số Hiệu, Tiêu đề hoặc Nội dung ngắn gọn của Văn Bản... Tóm tắt nội dung Nội dung Tiếng Anh English Văn bản gốc/PDF Lược đồ Liên quan hiệu lực Liên quan nội dung Tải về Số hiệu 05/2019/NQ-HĐTP Loại văn bản Nghị quyết Nơi ban hành Hội đồng Thẩm phán Toà án nhân dân tối cao Người ký Nguyễn Hòa Bình Ngày ban hành 15/08/2019 Ngày hiệu lực Đã biết Ngày công báo Đã biết Số công báo Đã biết Tình trạng Đã biết Không xử lý hình sự hành vi trốn đóng BHXH trước 01/01/2018 HĐTP TANDTC vừa ban hành Nghị quyết 05/2019/NQ-HĐTP hướng dẫn áp dụng Điều 216 về tội trốn đóng BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp BHTN cho NLĐ của BLHS đó, đối với hành vi trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho NLĐ thực hiện trước 0 giờ 00 phút ngày 01/01/2018 thì không xử lý về hình sự theo quy định tại Điều 216 BLHS 2015 mà tùy từng trường hợp sẽ xử lý như sau - Nếu chưa xử phạt vi phạm hành chính VPHC và chưa hết thời hiệu xử phạt VPHC thì cơ quan có thẩm quyền xem xét xử phạt VPHC. - Nếu đã xử phạt VPHC mà cá nhân, tổ chức bị xử phạt cố tình trốn tránh, trì hoãn thi hành thì thời hiệu thi hành quyết định xử phạt VPHC được xác định theo quy định tại Khoản 2 Điều 74 Luật Xử lý VPHC; Việc thi hành, cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt VPHC này thực hiện theo pháp luật về thi hành, cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt VPHC. - Nếu gây thiệt hại cho NLĐ, cơ quan BHXH hoặc tổ chức, cá nhân khác thì người bị thiệt hại có thể khởi kiện dân sự yêu cầu bồi thường thiệt hại ngoài hợp đồng đối với người vi phạm. Việc đã bị xử phạt VPHC về hành vi trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho NLĐ trước 0 giờ 00 phút ngày 01/01/2018 không bị coi là căn cứ để truy cứu trách nhiệm hình sự theo Điều 216 BLHS 2015. Nghị quyết 05/2019/NQ-HĐTP có hiệu lực thi hành từ ngày 01/9/2019. >> XEM BẢN TIẾNG ANH CỦA BÀI VIẾT NÀY TẠI ĐÂY HỘI ĐỒNG THẨM PHÁN TÒA ÁN NHÂN DÂN TỐI CAO - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc - Số 05/2019/NQ-HĐTP Hà Nội, ngày 15 tháng 8 năm 2019 NGHỊ QUYẾT HƯỚNG DẪN ÁP DỤNG ĐIỀU 214 VỀ TỘI GIAN LẬN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP, ĐIỀU 215 VỀ TỘI GIAN LẬN BẢO HIỂM Y TẾ VÀ ĐIỀU 216 VỀ TỘI TRỐN ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ, BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP CHO NGƯỜI LAO ĐỘNG CỦA BỘ LUẬT HÌNH SỰ HỘI ĐỒNG THẨM PHÁN TÒA ÁN NHÂN DÂN TỐI CAO Căn cứ Luật tổ chức Tòa án nhân dân ngày 24 tháng 11 năm 2014; Để áp dụng đúng và thống nhất quy định tại các điều 214, 215 và 216 của Bộ luật Hình sự số 100/2015/QH13 được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật số 12/2017/QH14; Bộ luật Tố tụng hình sự số 101/2015/QH13; Sau khi có ý kiến của Viện trưởng Viện kiểm sát nhân dân tối cao và Bộ trưởng Bộ Tư pháp, QUYẾT NGHỊ Điều 1. Phạm vi điều chỉnh Nghị quyết này hướng dẫn áp dụng một số quy định tại Điều 214 về tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, Điều 215 về tội gian lận bảo hiểm y tế và Điều 216 về tội trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của Bộ luật Hình sự. Điều 2. Về một số thuật ngữ được sử dụng trong hướng dẫn áp dụng các điều 214, 215 và 216 của Bộ luật Hình sự 1. Lập hồ sơ giả quy định tại điểm a khoản 1 Điều 214 của Bộ luật Hình sự là hành vi lập hồ sơ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp trong đó có giấy tờ, tài liệu giả ví dụ giấy tờ, tài liệu không có thật, không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc cấp không đúng quy định, không đúng thẩm quyền, không đúng thời hạn... để thanh toán các chế độ ốm đau; thai sản; tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; hưu trí; tử tuất; trợ cấp thất nghiệp; hỗ trợ tư vấn, giới thiệu việc làm; hỗ trợ học nghề; hỗ trợ đào tạo bồi dưỡng nâng cao trình độ kỹ năng để duy trì việc làm cho người lao động và chế độ khác theo quy định của pháp luật. 2. Lập hồ sơ bệnh án khống quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng họ không phải điều trị mà vẫn lập hồ sơ bệnh án cho họ. 3. Kê đơn thuốc khống quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng không có việc sử dụng thuốc mà vẫn kê đơn thuốc cho người có thẻ bảo hiểm y tế. 4. Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với quỹ bảo hiểm y tế. 5. Chi phí khác quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là các chi phí phát sinh trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không bao gồm chi phí tiền thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và chi phí giường bệnh ví dụ tiền công khám, chi phí vận chuyển người bệnh.... 6. Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế quy định tại điểm b khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là hành vi lập, sử dụng hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế của người khác để hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định. 7. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống quy định tại điểm b khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người không đóng hoặc không thuộc diện được các tổ chức, nguồn quỹ khác đóng bảo hiểm y tế theo quy định. 8. Thẻ bảo hiểm y tế giả quy định tại điểm b khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp. 9. Thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa quy định tại điểm b khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là thẻ bảo hiểm y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế nhưng đã bị thu hồi theo quy định của pháp luật và bảo hiểm y tế hoặc thẻ đã bị sửa chữa, làm sai lệch thông tin của người có thẻ. 10. Trốn đóng bảo hiểm quy định tại Điều 216 của Bộ luật Hình sự là hành vi của người sử dụng lao động có nghĩa vụ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động mà gian dối hoặc bằng thủ đoạn khác để không đóng hoặc không đóng đầy đủ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động thuộc đối tượng phải tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp. 11. Gian dối để không đóng, không đóng đầy đủ tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp quy định tại khoản 1 Điều 216 của Bộ luật Hình sự là trường hợp cố ý không kê khai hoặc kê khai không đúng thực tế việc đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp với cơ quan có thẩm quyền. 12. Không đóng tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp quy định tại khoản 1 Điều 216 của Bộ luật Hình sự là trường hợp người sử dụng lao động không gửi hồ sơ đăng ký đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp đối với người lao động hoặc có gửi hồ sơ và đã xác định rõ, đầy đủ số người phải đóng hoặc các khoản phải đóng, lập chứng từ, hồ sơ quyết toán lương cho người lao động, thu nhập doanh nghiệp, nhưng không đóng tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định. 13. Không đóng đầy đủ quy định tại khoản 1 Điều 216 của Bộ luật Hình sự là việc người sử dụng lao động đã xác định rõ, đầy đủ các khoản đóng bảo hiểm, lập chứng từ, hồ sơ quyết toán lương cho người lao động, thu nhập doanh nghiệp nhưng chỉ đóng một phần tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định. 14. 06 tháng trở lên quy định tại khoản 1 Điều 216 của Bộ luật Hình sự được xác định là 06 tháng liên tục hoặc 06 tháng cộng dồn trở lên. Ví dụ Trong thời gian từ tháng 5 năm 2018 đến tháng 3 năm 2019, Doanh nghiệp A không đóng bảo hiểm xã hội 04 tháng trong năm 2018 gồm các tháng 5, 7, 9 và 11 và 02 tháng trong năm 2019 tháng 01 và tháng 02 là không đóng bảo hiểm xã hội 06 tháng cộng dồn trở lên. 15. Thiệt hại do hành vi phạm tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp quy định tại Điều 214 và Điều 215 của Bộ luật Hình sự gây ra không bao gồm số tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế bị chiếm đoạt. Điều 3. Về một số tình tiết định khung hình phạt 1. Có tính chất chuyên nghiệp quy định tại điểm b khoản 2 các điều 214 và 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp người phạm tội thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế từ 05 lần trở lên không phân biệt đã bị truy cứu trách nhiệm hình sự hay chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu chưa hết thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc chưa được xóa án tích và người phạm tội lấy khoản lợi bất chính thu được từ việc phạm tội làm nguồn thu nhập. 2. Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt quy định tại điểm đ khoản 2 các điều 214 và 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp người phạm tội sử dụng công nghệ cao, móc nối với người có chức vụ, quyền hạn trong cơ quan nhà nước hoặc thủ đoạn gian dối, mánh khóe khác để tiêu hủy chứng cứ, che giấu hành vi phạm tội, gây khó khăn cho việc phát hiện, điều tra, xử lý tội phạm. 3. Phạm tội 02 lần trở lên quy định tại điểm a khoản 2 Điều 216 của Bộ luật Hình sự; là trường hợp đã thực hiện hành vi phạm tội trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động từ 02 lần trở lên nhưng đều chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự và chưa hết thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự. 4. Không đóng số tiền bảo hiểm đã thu hoặc đã khấu trừ của người lao động quy định tại điểm d khoản 2 và điểm c khoản 3 Điều 216 của Bộ luật Hình sự là trường hợp người sử dụng lao động đã thu hoặc đã khấu trừ tiền đóng bảo hiểm từ tiền lương tháng đóng bảo hiểm của người lao động nhưng không đóng cho cơ quan bảo hiểm. Điều 4. Truy cứu trách nhiệm hình sự trong một số trường hợp cụ thể 1. Trường hợp một người thực hiện nhiều lần cùng một loại hành vi quy định tại các điều 214 và 215 của Bộ luật Hình sự chiếm đoạt tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp và trong các hành vi đó chưa có lần nào bị xử phạt vi phạm hành chính và chưa hết thời hiệu xử phạt vi phạm hành chính hoặc chưa hết thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu tổng số tiền bảo hiểm của các lần bị chiếm đoạt bằng hoặc trên mức tối thiểu để truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định của Bộ luật Hình sự, thì người thực hiện nhiều lần cùng loại hành vi phải bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội phạm tương ứng theo tổng số tiền của các lần bị chiếm đoạt, nếu các hành vi được thực hiện liên tục, kế tiếp nhau về mặt thời gian. 2. Trường hợp một người thực hiện nhiều lần cùng một loại hành vi quy định tại các điều 214 và 215 của Bộ luật Hình sự gây thiệt hại cho quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp và trong các hành vi đó chưa có lần nào bị xử phạt vi phạm hành chính và chưa hết thời hiệu xử phạt vi phạm hành chính hoặc chưa hết thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu tổng số tiền của các lần bị thiệt hại bằng hoặc trên mức tối thiểu để truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định của Bộ luật Hình sự, thì người thực hiện nhiều lần cùng loại hành vi phải bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội phạm tương ứng theo tổng số tiền của các lần gây thiệt hại, nếu các hành vi được thực hiện liên tục, kế tiếp nhau về mặt thời gian. 3. Trường hợp người thực hiện hành vi phạm tội vừa chiếm đoạt tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp vừa gây thiệt hại mà số tiền bị chiếm đoạt, số tiền bị thiệt hại đều trên mức tối thiểu để truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định tại các điều 214 và 215 của Bộ luật Hình sự thì xử lý như sau a Nếu số tiền bảo hiểm bị chiếm đoạt, số tiền bị thiệt hại đều thuộc khung hình phạt cơ bản thì người phạm tội bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo khung hình phạt cơ bản. Ví dụ Nguyễn Văn A thực hiện hành vi lập hồ sơ giả bảo hiểm xã hội chiếm đoạt đồng và gây thiệt hại đồng thì Nguyễn Văn A bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp quy định tại khoản 1 Điều 214 của Bộ luật Hình sự. b Nếu số tiền bảo hiểm bị chiếm đoạt, số tiền bị thiệt hại thuộc các khung hình phạt khác nhau thì người phạm tội bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo khung hình phạt cao hơn. Ví dụ Nguyễn Văn A thực hiện hành vi lập hồ sơ giả bảo hiểm xã hội chiếm đoạt đồng và gây thiệt hại đồng thì Nguyễn Văn A bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp quy định tại điểm d khoản 2 Điều 214 của Bộ luật Hình sự. c Nếu số tiền bảo hiểm bị chiếm đoạt, số tiền bị thiệt hại cùng một khung hình phạt tăng nặng thì người phạm tội bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo cả hai tình tiết định khung tăng nặng trách nhiệm hình sự. Ví dụ Nguyễn Văn B thực hiện hành vi lập hồ sơ giả bảo hiểm xã hội chiếm đoạt đồng và gây thiệt hại đồng thì Nguyễn Văn B bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp với tình tiết định khung tăng nặng quy định tại điểm c, d khoản 2 Điều 214 của Bộ luật Hình sự. 4. Người thực hiện hành vi làm giả hồ sơ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế để chiếm đoạt tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế hoặc gây thiệt hại, ngoài việc bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội phạm tương ứng quy định tại các điều 214 hoặc 215 của Bộ luật Hình sự, người phạm tội còn bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội làm giả con dấu, tài liệu của cơ quan, tổ chức; tội sử dụng con dấu hoặc tài liệu giả của cơ quan, tổ chức quy định tại Điều 341 của Bộ luật Hình sự nếu có đủ yếu tố cấu thành tội phạm. Điều 5. Xử lý hành vi trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động thực hiện trước 0 giờ 00 phút ngày 01 tháng 01 năm 2018 1. Đối với hành vi trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp thực hiện trước 0 giờ 00 phút ngày 01 tháng 01 năm 2018 thì không xử lý về hình sự theo quy định tại Điều 216 của Bộ luật Hình sự mà tùy từng trường hợp xử lý như sau a Trường hợp chưa xử phạt vi phạm hành chính và chưa hết thời hiệu xử phạt vi phạm hành chính thì cơ quan có thẩm quyền xem xét xử phạt vi phạm hành chính. b Trường hợp đã xử phạt vi phạm hành chính mà cá nhân, tổ chức bị xử phạt cố tình trốn tránh, trì hoãn việc thi hành thì thời hiệu thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính được xác định theo quy định tại khoản 2 Điều 74 của Luật Xử lý vi phạm hành chính. Việc thi hành, cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính này thực hiện theo pháp luật về thi hành, cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính. c Trường hợp gây thiệt hại cho người lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân khác thì người bị thiệt hại có thể khởi kiện yêu cầu bồi thường thiệt hại ngoài hợp đồng đối với người vi phạm theo quy định của pháp luật tố tụng dân sự. 2. Không coi việc đã bị xử phạt vi phạm hành chính về hành vi trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động trước 0 giờ 00 phút ngày 01 tháng 01 năm 2018 là căn cứ để truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định tại Điều 216 của Bộ luật Hình sự. Điều 6. Xác định tư cách tố tụng của cơ quan bảo hiểm xã hội Trong các vụ án hình sự mà bị can, bị cáo bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp theo Điều 214 của Bộ luật Hình sự; tội gian lận bảo hiểm y tế theo Điều 215 của Bộ luật Hình sự; tội trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động theo Điều 216 của Bộ luật Hình sự, cơ quan bảo hiểm xã hội tham gia tố tụng với tư cách là bị hại. Điều 7. Tổ chức thực hiện 1. Khi phát hiện hành vi có dấu hiệu tội phạm quy định tại các điều 214, 215 và 216 của Bộ luật Hình sự, trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, cơ quan bảo hiểm xã hội gửi văn bản kiến nghị khởi tố kèm theo chứng cứ, tài liệu có liên quan đến cơ quan có thẩm quyền tiến hành tố tụng để xem xét, khởi tố theo quy định của Bộ luật Tố tụng hình sự. Đối với tổ chức công đoàn, tổ chức đại diện cho người lao động và cơ quan, tổ chức, cá nhân khác phát hiện hành vi có dấu hiệu tội phạm quy định tại các điều 214, 215 và 216 của Bộ luật Hình sự thì thông báo ngay đến cơ quan có thẩm quyền tiến hành tố tụng để xem xét, khởi tố theo quy định của Bộ luật Tố tụng hình sự. 2. Khi nhận được tin báo về tội phạm hoặc văn bản kiến nghị khởi tố và chứng cứ, tài liệu có liên quan, cơ quan có thẩm quyền tiến hành tố tụng phải xem xét, thụ lý, giải quyết theo quy định của pháp luật. 3. Việc gửi văn bản kiến nghị khởi tố và chuyển chứng cứ, tài liệu có liên quan đến cơ quan tiến hành tố tụng có thẩm quyền thực hiện theo quy định của Bộ luật Tố tụng hình sự và Thông tư liên tịch số 01/2017/TTLT-BCA-BQP-BTC-BNN&PTNT-VKSNDTC ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Tài chính, Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Viện Kiểm sát nhân dân tối cao quy định việc phối hợp giữa các cơ quan có thẩm quyền trong việc thực hiện một số quy định của Bộ luật Tố tụng hình sự năm 2015 về tiếp nhận, giải quyết tố giác, tin báo về tội phạm, kiến nghị khởi tố. Điều 8. Hiệu lực thi hành Nghị quyết này đã được Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao thông qua ngày 25 tháng 6 năm 2019 và có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 9 năm 2019. Nơi nhận - Ủy ban Thường vụ Quốc hội để giám sát; - Ủy ban Pháp luật của Quốc hội để giám sát; - Ủy ban Tư pháp của Quốc hội để giám sát; - Ban Dân nguyện thuộc UBTVQH; - Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội; - Ban Nội chính Trung ương để báo cáo; - Văn phòng Trung ương Đảng để báo cáo; - Văn phòng Chủ tịch nước để báo cáo; - Văn phòng Chính phủ 02 bản để đăng Công báo; - Viện kiểm sát nhân dân tối cao để phối hợp; - Bộ Tư pháp để phối hợp; - Bộ Công an để phối hợp; - Bảo hiểm xã hội Việt Nam; - Tổng Liên đoàn lao động Việt Nam; - Các TAND và TAQS các cấp để thực hiện; - Các Thẩm phán và các đơn vị TANDTC để thực hiện; - Cổng thông tin điện tử TANDTC để đăng tải; - Lưu VT, Vụ PC&QLKH TANDTC. TM. HỘI ĐỒNG THẨM PHÁN CHÁNH ÁNNguyễn Hòa Bình Lưu trữ Ghi chú Ý kiếnFacebook Email In COUNCIL OF JUSTICES THE SUPREME PEOPLE’S COURT - THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness - No. 05/2019/NQ-HDTP Hanoi, August 15, 2019 RESOLUTIONGUIDELINES FOR APPLICATION OF ARTICLE 214 ON SOCIAL INSURANCE AND UNEMPLOYMENT INSURANCE FRAUD, ARTICLE 215 ON HEALTH INSURANCE FRAUD AND ARTICLE 216 ON EVADING PAYMENT OF SOCIAL INSURANCE, HEALTH INSURANCE, UNEMPLOYMENT INSURANCE FOR WORKERS OF THE CRIMINAL CODE COUNCIL OF JUSTICES OF THE SUPREME PEOPLE’S COURT Pursuant to the Law on Organization of the People’s Court dated November 24, 2014;Aiming to consistently and precisely apply regulations of Articles 214, 215, and 216 of the Criminal Code No. 100/2015/QH13 certain articles of which are amended by the Law No. 12/2017/QH14; the Criminal Procedure Code No. 101/2015/QH13; With the opinions of the Chief Procurator of the Supreme People’s Procuracy and the Minister of Justice, HEREBY RESOLVESArticle 1. Scope.........Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung chi tiết xin liên hệ ĐT 028 3930 3279 DĐ 0906 22 99 66Article 2. Regarding certain terms used in guidelines for application of Articles 214, 215 and 216 of the Criminal Code1. “forging or falsifying documents” prescribed in Point a Clause 1 Article 214 of the Criminal Code means forging or falsifying social insurance or unemployment insurance documents for example unreal documents, documents which are not issued by competent authorities or are issued against the law, ultra vires, or not within the time limit, etc. to obtain the following benefits sickness benefit; maternity benefit; occupational accidents and occupational diseases; pension; death benefit; unemployment benefit; job counseling and placement; vocational training support; assistance for advanced training program to improve skills and knowledge for workers and other benefits as per the “forging medical records” prescribed in Point a Clause 1 Article 215 of the Criminal Code means that in fact a health insurance participant does not have or has medical examination or treatment and he/she is not required to be treated, but his/her medical record has been still “forging prescriptions” prescribed in Point a Clause 1 Article 215 of the Criminal Code means that in fact a health insurance participant does not have or has medical examination or treatment and no drug is prescribed, but his/her prescriptions has been still “falsely increase the quantity or types of medicines, medical equipment, services, treatment costs” prescribed in Point a Clause 1 Article 215 of the Criminal Code means that in fact a health insurance participant does not have or has medical examination or treatment but an increased quantity of medicines, medical equipment, services has been prescribed compared to quantity actually used by the patient or additional types of medicines, medical equipment, services have been prescribed which are not used by the patient; an increased quantity of inpatient days at the health facility has been prescribed or incorrect names of medicines, medical equipment, services have been prescribed compared to those actually used by the patient to increase the costs of medical examination and treatment to be covered by the health insurance “other costs” prescribed in Point a Clause 1 Article 215 of the Criminal Code means the costs incurred during the medical examination and treatment process at health facilities, excluding costs of medicines, medical equipment, services and treatment costs such as medical examination cost, patient transport cost, etc..6. “forging documents, health insurance cards” prescribed in Point b Clause 1 Article 215 of the Criminal Code means prepare and use documents, health insurance cards not issued by competent authorities or falsify documents, health insurance cards of other people in order to illegally obtain health insurance “fictitious health insurance card” prescribed in Point b Clause 1 Article 215 of the Criminal Code means a health insurance card issued by the competent authority to a person who has not contributed to the health insurance fund or is not entitled to receive contribution to health insurance fund from other organizations or funds as “fake health insurance card” prescribed in Point b Clause 1 Article 215 of the Criminal Code means a health insurance card not issued by the competent authority..........Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung chi tiết xin liên hệ ĐT 028 3930 3279 DĐ 0906 22 99 6610. “evading payment of insurance” prescribed in Article 216 of the Criminal Code means that an employer who is obliged to pay social insurance, health insurance, unemployment insurance for its workers deceives or uses other tricks to not to pay or pay insufficiently for its workers who are eligible for social insurance, health insurance, and unemployment insurance. 11. “deceive to not to pay or pay insufficiently social insurance, health insurance, and unemployment insurance” prescribed in Clause 1 Article 216 of the Criminal Code means a person who intentionally fails to declare or declare untruthfully the payment of social insurance, health insurance, and unemployment insurance to the competent “fail to pay social insurance, health insurance and unemployment insurance” prescribed in Clause 1 Article 216 of the Criminal Code means that an employer fails to submit an application for payment of social insurance, health insurance and unemployment insurance for its workers or has submitted such an application and clarify sufficient participants and amounts to be paid, prepare proof and salary statement for workers and corporate income, but fails to pay social insurance, health insurance and unemployment insurance to the social security agency as “pay insufficiently" prescribed in Clause 1 Article 216 of the Criminal Code means that an employer has clarified sufficient insurance amounts to be paid, prepare proof and salary statements for workers and corporate income but it has just partly paid the social insurance, health insurance, and unemployment insurance to the social security agency as “at least 6 months” prescribed in Clause 1 Article 216 of the Criminal Code means at least 6 consecutive months or 6 cumulative example From May 2018 to March 2019, Company A has failed to pay social insurance for 4 months in 2018 including May, July, September and November and 2 months in 2019 January and February, which means it has failed to pay at least 6 cumulative Damage caused by social insurance, health insurance and unemployment insurance fraud prescribed in Article 214 and Article 215 of the Criminal Code does not include the sum of social insurance, unemployment insurance and health insurance payout which has been 3. Regarding certain circumstances as the basis for determination of sentence bracket1. “in a professional manner” prescribed in Point b Clause 2 Article 214 and 215 of the Criminal Code means that the offender has committed the social insurance, unemployment insurance and health insurance fraud for at least 5 times irrespective of whether he/she has been prosecuted for criminal liability or not, if the prescriptive period for criminal prosecution has not expired or the conviction has not been expunged and the offender regards the illicit earnings from the crime as his/her source of income..........Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung chi tiết xin liên hệ ĐT 028 3930 3279 DĐ 0906 22 99 663. “committing offense more than once” prescribed in Point a Clause 2 Article 216 of the Criminal Code means that the offender has evaded paying social insurance, health insurance and unemployment insurance for workers at least 2 times but he/she has not been liable to criminal prosecution and the prescriptive period for criminal prosecution has not “fail to pay the insurance collected or deducted from insurance contribution made by workers” prescribed in Point d Clause 2 and Point c Clause 3 Article 216 of the Criminal Code means that the employer has collected or deducted insurance contribution from the salary on which the calculation of contribution is based from workers but fails to pay them to the social security 4. Criminal prosecution in specific circumstances1. In a case where a person has committed the same offense prescribed in Articles 214 and 215 of the Criminal Code multiple times to appropriate social insurance, health insurance or unemployment insurance payout and he/she has not incurred any penalty for administrative violation and the prescriptive period for criminal prosecution has not expired, if total appropriated sum of insurance payout he/she earned as mentioned above is equal to or greater than the minimum amount for criminal prosecution as prescribed in the Criminal Code, he/she shall face a criminal prosecution for the respective offense according to the said total sum if the offense has been committed continuously and successively in terms of In a case where a person has committed the same offense prescribed in Articles 214 and 215 of the Criminal Code multiple times which causes damage to the social insurance, health insurance or unemployment insurance fund and he/she has not incurred any penalty for administrative violation and the prescriptive period for criminal prosecution has not expired, if total sum at which the damage is assessed as mentioned above is equal to or greater than the minimum amount for criminal prosecution as prescribed in the Criminal Code, he/she shall face a criminal prosecution for the respective offense according to the said total sum if the offense has been committed continuously and successively in terms of In a case where an offender has both appropriated the social insurance, health insurance or unemployment insurance payout and caused damage, the appropriated sum and the sum at which the damage is assessed are both greater than the minimum amount for criminal prosecution as prescribed in Articles 214 and 215 of the Criminal Code, the following actions shall be takena If the appropriated sum of insurance payout and the sum at which the damage is assessed fall under the ordinary sentence bracket, the offender shall face a criminal prosecution under the ordinary sentence example If Nguyen Van A forges social insurance documents to appropriate VND 20,000,000 and causes damage assessed at VND 150,000,000, he shall face a criminal prosecution for the social insurance or unemployment insurance fraud prescribed in Clause 1 Article 214 of the Criminal If the appropriated sum of insurance payout and the sum at which the damage is assessed fall under different sentence brackets, the offender shall face a criminal prosecution under the higher sentence bracket..........Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung chi tiết xin liên hệ ĐT 028 3930 3279 DĐ 0906 22 99 66c If the appropriated sum of insurance payout, the sum at which the damage is assessed falls under the same aggravating sentence bracket, the offender shall face a criminal prosecution under both aggravating circumstances for criminal example If Nguyen Van B forges social insurance documents to appropriate VND and causes damage assessed at VND 250,000,000, he shall face a criminal prosecution for the social insurance or unemployment insurance fraud with the aggravating circumstances prescribed in Points c, d Clause 2 Article 214 of the Criminal A person who forges social insurance, unemployment insurance, health insurance documents or health insurance cards to appropriate social insurance, unemployment insurance or health insurance payout or causes damage, apart from facing a criminal prosecution for the respective offense prescribed in Articles 214 or 215 of the Criminal Code, the offender also faces a criminal prosecution for forging seals and documents of organizations; using fake seals or documents of organizations as prescribed in Article 341 of the Criminal Code if there are sufficient constituent elements of 5. Actions against evading payment of social insurance, health insurance, and unemployment insurance for workers committed prior to 0000 on January 1, 20181. If a person evades payment of social insurance, health insurance, unemployment insurance for workers prior to 0000 on January 1, 2018, he/she shall not face a criminal prosecution as prescribed in Article 216 of the Criminal Code but the following actions shall be takena If he/she has not faced a penalty for administrative violation and the prescriptive period for penalty for administrative violation has not expired, the competent authority may consider imposing an administrative If he/she has incurred a penalty for administrative violation but he/she knowingly evades and delays the execution, the prescriptive period for execution of the decision on penalty for administrative violation shall be determined as prescribed in Clause 2 Article 74 of the Law on Penalties for Administrative Violations. The execution and coercive execution of such decision on penalty for administrative violation shall conform to law on execution and coercive execution of decisions on penalty for administrative If the act causes damage to workers, social security agencies or other agencies, the injured parties may file a tort claim against the defendant as prescribed in law on civil The penalties for administrative violations imposed on those who evaded paying social insurance, health insurance or unemployment insurance for workers prior to 0000 January 1, 2018 shall not be regarded as basis for criminal prosecution as prescribed in Article 216 of the Criminal Code..........Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung chi tiết xin liên hệ ĐT 028 3930 3279 DĐ 0906 22 99 66In criminal cases that suspects or defendants face criminal prosecution for social insurance or unemployment insurance fraud as prescribed in Article 214 of the Criminal Code; health insurance fraud prescribed in Article 215 of the Criminal Code; evading payment of social insurance, health insurance and unemployment insurance for workers prescribed in Article 216 of the Criminal Code, social security agencies shall take the legal proceeding position as the aggrieved 7. Implementation 1. Upon detecting any sign of offenses prescribed in Articles 214, 215 and 216 of the Criminal Code, within their scope of tasks and powers, the social security agency shall submit a claim for bringing a charge against the offender accompanied by relevant evidence and documents to the competent presiding authority to consider bringing a charge against the offender as prescribed in the Criminal Procedure a trade union, labor union or other entity detects any sign of offense prescribed in Articles 214, 215 and 216 of the Criminal Code, they must report it immediately to the competent presiding authority to consider bringing a charge against the offender as prescribed in the Criminal Procedure On receiving such report on crime or the claim for bringing a charge against the offender accompanied by relevant evidence and documents, the competent presiding authority shall consider accepting and settling the case as per the The submission of claims for bringing charges against the offenders and relevant evidence and documents to competent presiding authorities shall conform to provisions of the Criminal Procedure Code and Joint Circular No. 01/2017/TTLT-BCA-BQP-BTC-BNN&PTNT-VKSNDTC dated December 29, 2017 of the Ministry of Public Security, the Ministry of National Defense, the Ministry of Finance, the Ministry of Agriculture and Rural Development, the Supreme People’s Procuracy on cooperation between competent authorities in implementation of the Criminal Procedure Code 2015 concerning receipt and settlement of denunciation and report on crime and claims for bringing charges against the 8. Entry in forceThis Resolution is passed by the Council of Justice of the Supreme People’s Court on June 25, 2019 and comes into force as of September 1, 2019..........Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung chi tiết xin liên hệ ĐT 028 3930 3279 DĐ 0906 22 99 66ON BEHALF OF THE COUNCIL OF JUSTICE CHIEF JUSTICE Nguyen Hoa Binh Nghị quyết 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/08/2019 hướng dẫn áp dụng Điều 214 về tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, Điều 215 về tội gian lận bảo hiểm y tế và Điều 216 về tội trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của Bộ luật Hình sự do Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao ban hành Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, cho biết nếu như năm 2014, mới có cơ sở khám chữa bệnh KCB ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH, thì đến tháng 6/2020, số cơ sở KCB BHYT là tăng 22% so với năm 2014. Đặc biệt là số cơ sở KCB tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT đã tăng gần gấp đôi từ 424 cơ sở năm 2014 lên 835 cơ sở năm 2020. Cơ hội tiếp cận với dịch vụ KCB BHYT ngày càng mở rộng, số lượt KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán cũng tăng mạnh. Nếu như năm 2009 mới có 92,1 triệu lượt KCB BHYT thì đến năm 2019 số lượt người đi KCB BHYT đã tăng gần gấp hai lần với 186 triệu lượt. Quyền lợi mở rộng, trục lợi càng tinh vi Ngoài ra, với hơn dịch vụ kỹ thuật y tế bao gồm cả những dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn như can thiệp tim mạch, phẫu thuật nội soi, MRI, CT, PET-CT…; trên hoạt chất, sinh phẩm tân dược đắt tiền và hàng trăm vị thuốc đông y, thuốc từ dược liệu; hàng ngàn loại vật tư y tế... phạm vi quyền lợi về BHYT của Việt Nam được nhiều tổ chức quốc tế đánh giá là rộng rãi so với nhiều nước trong khu vực và trên thế giới. "Chính sách BHYT đã góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình cho dịch vụ y tế, góp phần tạo nên sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, đặc biệt đối với nhóm người yếu thế trong xã hội. Nhiều trường hợp đã được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lên đến hàng tỉ đồng" - ông Sơn nhận định. Theo BHXH Việt Nam, hiện cả nước có khoảng 85,9 triệu người tham gia BHYT đạt tỉ lệ bao phủ 88,8% dân số. Trong 7 tháng năm 2020, có khoảng 92,49 triệu lượt người KCB BHYT được quỹ BHYT chi trả số tiền hàng chục ngàn tỉ đồng. Tuy nhiên gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Khám chữa bệnh BHYT tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh Ảnh HOÀNG TRIỀU Ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT BHXH Việt Nam, cho biết qua hệ thống giám định, cơ quan bảo hiểm đã phát hiện một số người không tham gia BHYT nhưng mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi KCB BHYT. Một số trường hợp sau khi người bệnh đến KCB, nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán. Báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tầng khu vực phía Bắc cũng cho thấy có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi KCB 135 lần với tổng số tiền trên 38,46 triệu đồng; 16 trường hợp mượn thẻ BHYT đi KCB với số tiền 82,8 triệu đồng. Điển hình là một trường hợp ở tỉnh Cà Mau cho 2 người mượn thẻ BHYT đi KCB, trong đó 1 người mượn thẻ để phẫu thuật nội soi cắt khối chữa ngoài tử cung và 1 trường hợp khác phẫu thuật lấy thai. Hay như 2 trường hợp mượn thẻ BHYT của cùng một người đi nằm viện tại Bệnh viện BV Sản Nhi Cà Mau và BV Chợ Rẫy với tổng số tiền 9,3 triệu đồng… Có 1 trường hợp chạy thận nhân tạo tử vong ngày 2/6/2019 nhưng vẫn tiếp tục đề nghị BHXH thanh toán 12 lượt KCB từ ngày 3 đến 28/6, số tiền hơn 8,5 triệu đồng. Đáng nói có trường hợp nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh để tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán BHYT. Ngăn chặn trục lợi BHYT Chỉ ra một trong những vấn đề cần đặc biệt lưu ý trong công tác giám định, ông Lê Văn Phúc đánh giá trong công tác kiểm tra, BHXH các tỉnh mới chỉ tập trung vào việc từ chối thanh toán các chi phí sai quy định về thủ tục hành chính, chưa tập trung vào việc đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và điều trị. Trong khi đó, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT của một số cơ sở KCB ngày càng tinh vi, khó phát hiện… Theo ông Phúc, BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế có văn bản quy định và hướng dẫn cụ thể về các hành vi trục lợi quỹ BHYT, làm cơ sở để các cơ quan, đơn vị chức năng có biện pháp xử lý kịp thời, giúp bảo đảm an toàn nguồn quỹ và quyền lợi cho người có thẻ BHYT. Trước thực trạng này, ông Phạm Lương Sơn cho biết Hệ thống Thông tin giám định BHYT ngày càng được hoàn thiện, phát triển và cập nhật thường xuyên. Hệ thống đã kịp thời phân tích, phát hiện và thông báo thường xuyên cho cơ sở KCB và cơ quan BHXH địa phương những biến động bất thường như các trường hợp chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định, quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn, tần suất chỉ định dịch vụ tăng bất thường; chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc quá mức cần thiết…. Hệ thống cũng phát hiện và công khai các trường hợp lạm dụng BHYT như đi KCB nhiều lần, nhiều nơi trong ngày; thu dung người bệnh có thẻ BHYT để trục lợi… giúp BHXH tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, giám định lại các khoản chi BHYT, cơ sở KCB cũng chủ động xem xét, điều chỉnh việc thống kê thanh toán và việc chỉ định sử dụng dịch vụ y tế. Phối hợp giám sát chặt chẽ Theo ông Phạm Lương Sơn, BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế nghiên cứu, xây dựng và ban hành các văn bản hướng dẫn kịp thời, đồng bộ, để cùng tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc trong triển khai thực hiện chính sách BHYT. Đặc biệt, các đơn vị của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần thống nhất triển khai mô hình giám định BHYT theo tỉ lệ, theo chuyên đề để vừa phù hợp thực tiễn vừa nhằm hạn chế trục lợi quỹ. Bên cạnh đó, cùng đồng hành và phối hợp chặt chẽ trong việc thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ KCB BHYT. "Ngành y tế cần gắn trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và bác sĩ điều trị với việc chống lạm dụng, gây lãng phí quỹ BHYT" - ông Sơn kiến nghị. Nếu bạn có nhu cầu được tư vấn, hỗ trợ về luật hình sự, hãy liên hệ ngay cho luật sư qua hotline Luật sư can thiệp càng sớm, cơ hội bảo vệ quyền, lợi ích hợp pháp càng cao! Nếu một người có hành vi gian lận bảo hiểm y tế thì tuỳ theo mức độ nghiêm trọng của sự việc mà người đó có thể phải đối mặt với chế tài xử lý hình sự của Nhà nước theo Điều 215 Bộ luật hình sự. Vậy gian lận bảo hiểm y tế là gì? Mức hình phạt áp dụng cho tội gian lận bảo hiểm y tế? Hay các yếu tố cấu thành tội phạm được quy định ra sao? Sau đây Luật Quang Huy xin gửi đến bạn bài viết về Hình phạt áp dụng cho tội gian lận bảo hiểm y tế, hy vọng bài viết có thể giúp bạn hiểu rõ hơn về vấn đề này. 1. Điều 215 Bộ luật hình sự quy định về tội gì?2. Thế nào là gian lận bảo hiểm y tế?3. Hình phạt áp dụng với tội gian lận bảo hiểm y Hình phạt Phạt tiền từ 20 triệu đồng đến 100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 Phạt tiền từ 100 triệu đồng đến 200 triệu đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 Phạt tù từ 05 năm đến 10 Hình phạt bổ sung4. Cấu thành tội phạm của tội gian lận bảo hiểm y Chủ thể của tội gian lận bảo hiểm y Khách thể của tội gian lận bảo hiểm y Mặt khách quan của tội gian lận bảo hiểm y Về hành vi phạm Hậu Mặt chủ quan của tội gian lận bảo hiểm y tế5. Cơ sở pháp lý 1. Điều 215 Bộ luật hình sự quy định về tội gì? Nằm trong Mục 2 Chương XVIII Bộ luật Hình sự 2015, sửa đổi, bổ sung 2017, Điều 215 Bộ luật hình sự quy định về Tội gian lận bảo hiểm y tế. Gian lận bảo hiểm y tế là hành vi người phạm tội thực hiện các thủ đoạn gian dối như là Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng. Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong quá trình khám chữa bệnh để hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định pháp luật. Đây đều là những hành vi gian lận nhằm trục lợi tiền bảo hiểm y tế, gây thiệt hại về tài sản cho đất nước. 3. Hình phạt áp dụng với tội gian lận bảo hiểm y tế Việc xác định hình phạt cụ thể đối với người phạm tội gian lận bảo hiểm y tế phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của hành vi và mức độ nguy hiểm của hành vi phạm tội đối với xã hội. Hiện nay hình phạt của người gian lận được quy định tại Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015 sửa đổi, bổ sung 2017 cụ thể như sau Hình phạt chính Hình phạt chính đối với tội gian lận bảo hiểm y tế có 3 hình thức Phạt tiền. Phạt cải tạo không giam giữ. Phạt tù có thời hạn. Các khung hình phạt được quy định cụ thể như sau Phạt tiền từ 20 triệu đồng đến 100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm Người phạm tội có thể bị 20 triệu đồng đến 100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm khi khi có đồng thời 03 yếu tố sau Thứ nhất về số tiền chiếm đoạt hoặc gây thiệt hại Số tiền bảo hiểm y tế mà người phạm tội chiếm đoạt để bị xử lý ở khung hình phạt này là từ 10 triệu đồng đến dưới 100 triệu đồng; hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng đến dưới 200 triệu đồng. Thứ hai, hành vi phạm tội không thuộc một trong các tội sau Tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản Điều 174 Bộ luật Hình sự năm 2015, sửa đổi, bổ sung 2017. Tội tham ô tài sản Điều 353 Bộ luật Hình sự năm 2015, sửa đổi, bổ sung 2017. Tội lạm dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản Điều 355 Bộ luật Hình sự năm 2015, sửa đổi, bổ sung 2017. Thứ ba, người phạm tội thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm y tế như sau Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng thêm số lượng hoặc loại thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng để chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế. Trường hợp này thường áp dụng đối với người làm trong các cơ sở khám chữa bệnh, bệnh viện, có thể trực tiếp các động đến hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, hoá đơn viện phí của người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định. Đây là trường hợp người bệnh hoặc các đối tượng phạm tội sử dụng giả mạo hồ sơ để được cấp thẻ bảo hiểm y tế, hoặc sử dụng các thẻ bảo hiểm y tế giả, không có giá trị để khám chữa bệnh, trục lợi từ quỹ bảo hiểm y tế. Ví dụ, A không thuộc đối tượng hộ nghèo nhưng làm giả hồ sơ giấy tờ để được cấp miễn phí thẻ bảo hiểm y tế với mã “HN” cho hộ nghèo, quyền lợi khám chữa bệnh là được bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế, rồi sau đó A dùng thẻ bảo hiểm y tế này để đi khám chữa bệnh nhiều lần, số tiền bảo hiểm y tế thanh toán lên đến 15 triệu đồng, hành vi của A có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự. Phạt tiền từ 100 triệu đồng đến 200 triệu đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm Người phạm tội thuộc một trong các trường hợp dưới đây thì có thể bị phạt tiền từ 100 triệu đồng đến 200 triệu đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm Có tổ chức. Tức là hành vi gian lận bảo hiểm y tế của người phạm tội đã có sự chuẩn bị, lên kế hoạch từ trước, có thể được thực hiện theo nhóm nhiều người đã được bàn bạc với nhau. Có tính chất chuyên nghiệp. Đây là trường hợp người phạm tội thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm y tế từ 05 lần trở lên không phân biệt đã bị truy cứu trách nhiệm hình sự hay chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu chưa hết thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc chưa được xóa án tích và coi đây như là nghề nghiệp chính tạo ra thu nhập để sinh sống, số tiền trục lợi được từ việc gian lận bảo hiểm y tế là nguồn thu nhập chính của người phạm tội. Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100 triệu đồng đến dưới 500 triệu đồng. Gây thiệt hại từ 200 triệu đồng đến dưới 500 triệu đồng. Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt. Đây là trường hợp người phạm tội trong quá trình thực hiện gian lận bảo hiểm y tế đã dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt như là sử dụng công nghệ cao, móc nối với người có chức vụ, quyền hạn trong cơ quan nhà nước, hoặc dùng các thủ đoạn gian dối, mánh khóe khác để tiêu hủy chứng cứ, che giấu hành vi phạm tội, tránh việc kiểm soát của cơ quan chức năng, gây khó khăn cho việc phát hiện, điều tra, xử lý tội phạm. Tái phạm nguy hiểm. Trong khung hình phạt này, tái phạm nguy hiểm tức là người phạm tội trước đó đã từng tái phạm, chưa được xóa án tích mà lại thực hiện hành vi phạm tội do cố ý. Tội gian lận bảo hiểm y tế sẽ bị áp dụng hình phạt gì? Phạt tù từ 05 năm đến 10 năm Người phạm tội bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm trong trường hợp Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500 triệu đồng trở lên. Gây thiệt hại 500 triệu đồng trở lên. Có thể thấy số tiền người phạm tội gây chiếm đoạt hoặc thiệt hại cho quỹ bảo hiểm y tế của Nhà nước càng lớn, mức hình phạt của người phạm tội càng cao. Các yếu khác như là việc người phạm tội thực hiện phạm tội chuyên nghiệp, có tổ chức hay các thủ đoạn trong quá trình thực hiện phạm tội cũng là những yếu tố được xét đến khi xác định khung hình phạt của tội phạm này. Hình phạt bổ sung Ngoài hình phạt chính thì người phạm tội gian lận bảo hiểm y tế còn có thể phải chấp hành 2 hình phạt bổ sung là Phạt tiền từ 10 triệu đồng đến 100 triệu đồng. Cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định trong khoảng thời gian từ 01 năm đến 05 năm. Bộ luật Hình sự hiện nay đã có chế tài xử phạt nghiêm khắc đối với hành vi gian lận bảo hiểm y tế. Tuy nhiên để xác định hình phạt chính xác còn cần phải căn cứ vào các yếu tố khác của vụ án, như các tình tiết tăng nặng, hoặc tình tiết giảm nhẹ của người phạm tội. Người phạm tội thuộc trường hợp áp dụng mức khung hình phạt cao vẫn có thể được giảm nhẹ hơn nếu chủ động khắc phục hậu quả hoặc thêm nhiều tình tiết giảm nhẹ khác tuỳ vụ án. Hoặc nếu bạn có những tình tiết tăng nặng theo Điều 51 Bộ luật Hình sự năm 2015 sửa đổi, bổ sung năm 2017, bạn có thể phải chịu hình phạt cao nhất trong khung hình phạt trên. Do vậy, để có thể xác định các tình tiết giảm nhẹ, hoặc các tình tiết có lợi khác để giảm bớt hình phạt bạn nên tìm đến những văn phòng luật sư hay công ty luật uy tín hoặc những Luật sư có kinh nghiệm dày dặn để thực hiện hỗ trợ, bào chữa. Như tại Luật Quang Huy của chúng tôi, các Luật sư đều là những người có kinh nghiệm nhiều năm trong lĩnh vực giải quyết các vụ án hình sự. Để được hỗ trợ nhanh nhất, bạn có thể liên hệ cho chúng tôi qua Tổng đài 19006588. 4. Cấu thành tội phạm của tội gian lận bảo hiểm y tế Chủ thể của tội gian lận bảo hiểm y tế Chủ thể của tội gian lận y tế là cá nhân phạm tội. Có thể chia thành hai đối tượng chính là chủ thể của tội phạm này đó là Những người sử dụng dịch vụ bảo hiểm y tế Là những người có thể giả mạo hồ sơ, giả mạo thẻ bảo hiểm y tế để đi khám chữa bệnh, từ đó gian lận tiền bảo hiểm y tế. Những người đang làm việc trong các bệnh viện, cơ sở y tế, cơ quan bảo hiểm Đây là nhóm chủ thể đặc biệt, chỉ những người có chức vụ quyền hạn trong các cơ sở y tế, cơ sở khám chữa bệnh, bệnh viện, cơ quan bảo hiểm mới có thể lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng thêm số lượng hoặc loại thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, chi phí giường bệnh và các chi phí khác để trục lợi. Những người này phải có đầy đủ năng lực trách nhiệm hình sự và tuổi từ đủ 16 tuổi trở lên. Người từ đủ 14 tuổi đến dưới 16 tuổi sẽ không phải chịu trách nhiệm hình sự về tội danh này. Khách thể của tội gian lận bảo hiểm y tế Khách thể của tội gian lận bảo hiểm y tế là trật tự quản lý kinh tế, cụ thể là trật tự quản lý trong lĩnh vực bảo hiểm y tế. Đối tượng tác động trực tiếp chính là quyền và lợi ích của người bệnh tham gia bảo hiểm, người dân, người lao động đóng tiền để hưởng chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm. Đối tượng tác động gián tiếp là sự ổn định, an toàn của chính sách phúc lợi, an sinh xã hội, sự phát triển kinh tế, xã hội của đất nước. Mặt khách quan của tội gian lận bảo hiểm y tế Về hành vi phạm tội Hành vi khách quan của tội phạm này được thể hiện qua 2 loại hành vi, đó là Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng thêm số lượng hoặc loại thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng để chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế. Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định. Hậu quả Hậu quả của tội gian lận bảo hiểm y tế đó là gây thiệt hại về tài sản cho Nhà nước, cụ thể là cho quỹ bảo hiểm y tế. Cơ quan bảo hiểm phải trả những khoản tiền bảo hiểm y tế không đúng so với thực tế, dẫn đến rối loạn trong việc chi trả bảo hiểm. Hậu quả về vật chất là dấu hiệu bắt buộc để xét có cấu thành tội gian lận bảo hiểm y tế hay không. Cụ thể số tiền chiếm đoạt số tiền bảo hiểm y tế tối thiểu từ 10 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng trở lên thì có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự. Mặt chủ quan của tội gian lận bảo hiểm y tế Tội gian lận bảo hiểm y tế được thực hiện với lỗi cố ý, tức là người phạm tội nhận thức rõ về hành vi của mình là trái quy định pháp luật, nhưng vẫn thực hiện hành vi gian dối để hưởng chế độ bảo hiểm y tế, thấy trước được hậu quả của hành vi gian dối và mong muốn cho hậu quả đó xảy ra. Mục đích của người phạm tội có thể là để thu lợi, chiếm đoạt tiền từ quỹ bảo hiểm y tế, hoặc để không phải trả tiền khám chữa bệnh cho bệnh viện khi sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh thay vào đó là gian lận để bảo hiểm phải chi trả. Để xác định chính xác một vụ việc có phải truy cứu trách nhiệm hình sự hay không, bạn phải xem xét kỹ các dấu hiệu cấu thành tội phạm. Nếu không có đủ các yếu tố cấu thành tội phạm đã nêu trên thì sẽ không bị truy cứu về tội gian lận bảo hiểm y tế theo Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015 sửa đổi, bổ sung năm 2017. Nếu cần tư vấn để biết trường hợp của bạn hay người thân của bạn có đủ yếu tố cấu thành tội gian lận bảo hiểm y tế hay không, bạn cũng có thể liên hệ cho chúng tôi qua Tổng đài 19006588. 5. Cơ sở pháp lý Bộ luật Hình sự năm 2015, sửa đổi, bổ sung 2017. Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung 2014. Nghị quyết 05/2019/NQ-HĐTP Hướng dẫn áp dụng Điều 214 về tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, điều 215 về tội gian lận bảo hiểm y tế và điều 216 về tội trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của Bộ luật Hình sự. Nội dung bài viết trên đây là toàn bộ thông tin liên quan đến Hình phạt áp dụng cho tội gian lận bảo hiểm y tế quy định pháp luật hiện hành. Nếu bài viết chưa cung cấp đầy đủ được thông tin đến bạn hoặc bạn còn những thắc mắc có liên quan đến vấn đề này, đừng ngần ngại, hãy liên hệ trực tiếp tới Tổng đài tư vấn luật Hình sự trực tuyến qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy. Với vai trò là một công ty có kinh nghiệm là Luật sư biện hộ cho nhiều vụ án Hình sự trong cả nước Luật Quang Huy luôn luôn sẵn sàng hỗ trợ cho bạn. Trân trọng./. Theo quy định, bảo lưu bảo hiểm thất nghiệp là trường hợp người lao động có thời gian tham gia bảo hiểm thất nghiệp mà chưa hưởng, hoặc chưa hưởng hết và được tính cộng dồn cho lần hưởng sau khi người đó đáp ứng đủ điều kiện. Mặc dù vậy, không phải trường hợp nào đang hưởng trợ cấp thất nghiệp mà bị ngừng giữa chừng cũng được bảo lưu. Căn cứ Điều 21 Nghị định 28/2015/NĐ-CP quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Việc làm về bảo hiểm thất nghiệp, có một số trường hợp sẽ không được bảo lưu bảo hiểm thất nghiệp. Hết thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp Hiện nay, thời gian bảo lưu bảo hiểm thất nghiệp được tính bằng tổng thời gian đóng trừ đi thời gian đóng đã được hưởng 1 tháng đã hưởng trợ cấp = 12 tháng đã đóng bảo hiểm thất nghiệp. Trường hợp người lao động chưa hưởng hết thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp nhưng tính toán thời gian bảo lưu mà không cho kết quả dương thì cũng được coi như đã hưởng hết thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp. Bị phạt hành chính do vi phạm pháp luật bảo hiểm thất nghiệp Một số vi phạm phổ biến có thể khiến người lao động bị chấm dứt hưởng trợ cấp thất nghiệp đồng thời không được bảo lưu bảo hiểm thất nghiệp có thể kể đến như Lỗi không thông báo với trung tâm dịch vụ việc làm khi có việc làm, thực hiện nghĩa vụ quân sự, công an, hưởng lương hưu, đi học tập từ đủ 12 tháng trở lên. Hành vi làm giả, làm sai lệch nội dung hồ sơ bảo hiểm thất nghiệp để trục lợi nhưng chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự. Từ chối việc làm được giới thiệu 2 lần mà không có lý do chính đáng Theo Điều 54 Luật Việc làm năm 2013, người lao động đang đóng bảo hiểm thất nghiệp bị chấm dứt hợp đồng lao động sẽ được trung tâm dịch vụ việc làm tư vấn, giới thiệu việc làm miễn phí trên cơ sở nhu cầu, khả năng của người lao động cũng như nhu cầu của thị trường lao động. Tuy nhiên, nếu sau 2 lần từ chối việc làm do trung tâm dịch vụ việc làm giới thiệu mà không có lý do chính đáng, người lao động sẽ bị chấm dứt hưởng trợ cấp thất nghiệp, đồng thời cũng không được bảo lưu bảo hiểm thất nghiệp. 3 tháng liên tục không thông báo tình hình tìm kiếm việc làm Căn cứ khoản 1 Điều 52 Luật việc làm, trong thời gian hưởng trợ cấp, hằng tháng người lao động đều phải thông báo tình hình tìm kiếm việc làm với trung tâm dịch vụ việc làm nơi đang hưởng trợ cấp. Tháng nào không đi thông báo tình hình tìm kiếm việc làm, người lao động sẽ bị tạm dừng hưởng trợ cấp thất nghiệp và phải chờ đến tháng sau để đi thông báo và nhận tiếp trợ cấp. Tuy nhiên, nếu thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp mà người lao động có 3 tháng liên tục không thực hiện thông báo hằng tháng về việc tìm kiếm việc làm với trung tâm dịch vụ việc làm thì người này sẽ bị chấm dứt hưởng trợ cấp. Cơ quan bảo hiểm cũng sẽ không bảo lưu bảo hiểm thất nghiệp đối với thời gian chưa hưởng của người lao động. Ra nước ngoài để định cư, đi xuất khẩu lao động Theo quy định, người lao động ra nước ngoài để định cư, đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài theo hợp đồng sẽ bị chấm dứt hưởng trợ cấp thất nghiệp. Những người lao động đang hưởng trợ cấp thất nghiệp mà bị chấm dứt hưởng do định cư nước ngoài hoặc đi xuất khẩu lao động đều không thuộc các trường hợp được bảo lưu bảo hiểm thất nghiệp. Người hưởng lương hưu hằng tháng Theo Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, người lao động đạt độ tuổi nghỉ hưu theo quy định đồng thời tích lũy đủ thời gian đóng bảo hiểm xã hội sẽ được giải quyết hưởng lương hưu hằng tháng. Người lao động đang hưởng trợ cấp thất nghiệp mà làm thủ tục hưởng lương hưu thì sẽ bị chấm dứt hưởng trợ cấp kể từ ngày đầu tiên tính hưởng lương hưu. Lúc này, dù còn thời gian đóng bảo hiểm thất nghiệp chưa hưởng, người lao động cũng không được bảo lưu bảo hiểm thất nghiệp. Người lao động chết Trường hợp người lao động chết và được cấp giấy chứng tử sẽ là một trong những căn cứ để Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ra quyết định về việc chấm dứt hưởng trợ cấp thất nghiệp của người lao động. Cái giá phải trả của gian lận Hiệp hội Chống gian lận Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia ước tính rằng thiệt hại tài chính do gian lận trong chăm sóc sức khỏe là khoảng 100 triệu đô la mỗi ngày. Gian lận, lãng phí và lạm dụng lấy đi tiền của các chương trình chăm sóc sức khỏe và khiến việc chi trả cho các dịch vụ chăm sóc cần thiết trở nên khó khăn hơn. Nó cũng gắn liền với việc tăng chi phí chăm sóc. Tại Community Health Plan of Washington CHPW, chúng tôi tận tâm ngăn chặn hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng chăm sóc sức khỏe. Đây là cách phát hiện nó và cách bạn có thể giúp đỡ. Gian lận, lãng phí và lạm dụng là gì? Gian lận Gian lận xảy ra khi ai đó cố ý và cố ý gửi một yêu cầu sai dẫn đến các khoản thanh toán không phù hợp. Ví dụ về gian lận Thanh toán cho các dịch vụ không được hiển thị. Làm sai lệch chẩn đoán của bệnh nhân để biện minh cho các thủ tục không cần thiết. Chấp nhận khoản tiền hoàn lại cho bệnh nhân giới thiệu. Chất thải Lãng phí là việc sử dụng quá mức các dịch vụ hoặc các hoạt động khác, trực tiếp hoặc gián tiếp, dẫn đến các chi phí y tế không cần thiết. Nó thường không được coi là do các hành động cẩu thả về mặt hình sự mà là do sử dụng sai các nguồn lực. Ví dụ về chất thải Đặt hàng các xét nghiệm chẩn đoán quá mức. Lạm dụng các chuyến thăm văn phòng. Hiệu thuốc gửi thuốc cho thành viên mà không xác nhận họ vẫn cần. Lạm dụng Lạm dụng là một hành động có thể dẫn đến chi phí y tế không cần thiết. Đó là khi một người hoặc tổ chức đã trình bày sai sự thật để nhận được khoản thanh toán, nhưng không cố ý và / hoặc cố ý. Ví dụ về lạm dụng Đang tính phí dịch vụ hoặc vật tư vượt quá. Cung cấp các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế. Đến các bác sĩ hoặc phòng cấp cứu khác nhau để lấy thuốc giảm đau. CHPW chống gian lận như thế nào CHPW đã phát triển một chương trình đào tạo toàn diện cho các nhà cung cấp của chúng tôi, chương trình mà họ có thể truy cập để tìm hiểu cách ngăn chặn, phát hiện và báo cáo gian lận. Chúng tôi cũng cung cấp một công cụ trực tuyến dễ dàng, nơi các thành viên của chúng tôi có thể báo cáo gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng có thể xảy ra. Báo cáo trực tuyến Bảo vệ bạn khỏi gian lận, lãng phí và lạm dụng Làm theo các mẹo đơn giản sau để giúp ngăn chặn gian lận Chỉ cung cấp thẻ ID hoặc số ID của Chương trình Sức khỏe Cộng đồng Washington cho một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, phòng khám hoặc bệnh viện. Chỉ cung cấp ID của bạn khi bạn được chăm sóc. Không bao giờ cho ai mượn Thẻ ID Washington của Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của bạn. Không bao giờ ký một mẫu bảo hiểm trống. Luôn sẵn sàng thể hiện ảnh chứng xác thực cá nhân khi kiểm tra một cuộc hẹn y tế. Hãy cẩn thận khi đưa ra Số an sinh xã hội. Am hiểu pháp luật liên quan Đạo luật Khiếu nại Sai Dân sự Liên bang FCA FCA dân sự 31 Bộ luật Hoa Kỳ USC Mục 3729–3733, bảo vệ Chính phủ Liên bang khỏi bị tính giá quá cao hoặc bán hàng hóa hoặc dịch vụ không đạt tiêu chuẩn. FCA dân sự áp đặt trách nhiệm dân sự đối với bất kỳ người nào cố ý gửi hoặc gây ra việc gửi khiếu nại sai hoặc gian lận cho Chính phủ Liên bang. Các thuật ngữ "biết" và "cố ý" có nghĩa là một người thực sự biết về thông tin hoặc hành động cố tình không biết hoặc liều lĩnh coi thường tính xác thực hoặc sai sự thật của thông tin liên quan đến yêu cầu bồi thường. Không có ý định lừa đảo cụ thể nào được yêu cầu để vi phạm FCA dân sự. Ví dụ Một bác sĩ cố tình gửi yêu cầu tới Medicare đối với các dịch vụ y tế không được cung cấp hoặc đối với mức dịch vụ y tế cao hơn mức được cung cấp. Hình phạt Các hình phạt dân sự đối với việc vi phạm FCA dân sự có thể bao gồm thu hồi tới số ba nhân với số tiền thiệt hại mà Chính phủ phải gánh chịu do các khiếu nại sai, cộng với các khoản phạt tài chính đối với mỗi khiếu nại sai được nộp. Ngoài ra, theo FCA hình sự 18 USC Mục 287, các cá nhân hoặc tổ chức có thể phải đối mặt với hình phạt hình sự nếu gửi khiếu nại sai, hư cấu hoặc gian lận, bao gồm phạt tiền, phạt tù hoặc cả hai. Đạo luật Khiếu nại Sai cho phép những người không liên kết với chính phủ nộp đơn tố cáo hành vi gian lận chống lại nhà thầu chính phủ thay mặt cho chính phủ về Trình bày với chính phủ một yêu cầu sai để thanh toán Khiến người khác gửi yêu cầu thanh toán sai Lập hoặc sử dụng hồ sơ hoặc tuyên bố sai để được chính phủ thanh toán yêu cầu bồi thường Âm mưu để có được một yêu cầu bồi thường sai được chính phủ trả tiền Lập hoặc sử dụng hồ sơ giả để tránh hoặc giảm nghĩa vụ thanh toán hoặc bồi hoàn cho chính phủ Đạo luật Khiếu nại Sai cung cấp các biện pháp bảo vệ cho “người tố cáo”. Người tố giác là người nêu lên mối lo ngại về hành vi sai trái xảy ra trong một tổ chức hoặc một nhóm người, thường là từ cùng một tổ chức. Bảo vệ người tố cáo Cho phép các cá nhân báo cáo gian lận một cách ẩn danh, kiện một thực thể thay mặt chính phủ và thu một phần của bất kỳ khoản thanh toán nào. Cấm người sử dụng lao động đe dọa, đe dọa hoặc trả thù nhân viên, những người có thiện ý báo cáo hành vi sai trái hoặc hành vi sai trái. Việc vi phạm Đạo luật Khiếu nại Sai dẫn đến hậu quả xã hội và kinh doanh, gây ra thiệt hại không thể khắc phục đối với danh tiếng của một người và tổn thất trong kinh doanh. Ngoài ra, vi phạm có thể dẫn đến hình phạt dân sự và tiền tệ, bao gồm Các hình phạt dân sự, được điều chỉnh bởi Đạo luật Điều chỉnh Lạm phát Hình phạt Dân sự Liên bang năm 1990 ghi chú 28 SC 2461 Luật Công 104–410 Loại trừ tham gia Medicare và Medicaid Thêm vào đó, thiệt hại gấp ba lần mà chính phủ phải gánh chịu Có thể bị truy tố hình sự và phạt tù chi phí thử nghiệm Tham khảo chap37-subchapIII-sec3730 Đạo luật chống lại quả AKS AKS 42 USC Mục 1320a-7bb quy định việc cố ý và cố ý đề nghị, thanh toán, gạ gẫm hoặc nhận bất kỳ khoản thù lao nào trực tiếp hoặc gián tiếp để khuyến khích hoặc thưởng cho việc giới thiệu bệnh nhân hoặc tạo ra hoạt động kinh doanh liên quan đến bất kỳ mặt hàng nào hoặc dịch vụ được hoàn trả bởi một chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Khi một nhà cung cấp cung cấp, thanh toán, gạ gẫm hoặc nhận thù lao bất hợp pháp, nhà cung cấp đó vi phạm AKS. LƯU Ý Thù lao bao gồm bất cứ thứ gì có giá trị, chẳng hạn như tiền mặt, tiền thuê nhà miễn phí, tiền ở khách sạn và bữa ăn đắt tiền, và thù lao quá mức cho các vị trí giám đốc hoặc tư vấn y tế. Ví dụ Nhà cung cấp nhận tiền mặt hoặc tiền thuê mặt bằng văn phòng y tế thấp hơn giá trị thị trường để đổi lấy sự giới thiệu. Hình phạt Các hình phạt hình sự và xử phạt hành chính đối với việc vi phạm AKS có thể bao gồm phạt tiền, phạt tù và trục xuất khỏi việc tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Theo CMPL, các hình phạt vi phạm AKS có thể bao gồm số ba nhân với số tiền lại quả. Các quy định về “bến cảng an toàn” 42 CFR Mục mô tả các phương thức thanh toán và kinh doanh khác nhau, mặc dù chúng có khả năng liên quan đến AKS, nhưng không bị coi là vi phạm theo AKS nếu chúng đáp ứng một số yêu cầu nhất định được quy định trong quy định. Các cá nhân và tổ chức vẫn chịu trách nhiệm tuân thủ tất cả các luật, quy định và hướng dẫn khác áp dụng cho doanh nghiệp của họ. Tham khảo partA-sec1320a-7 or để bảo vệ bến cảng an toàn. Bác sĩ tự giới thiệu Luật Stark Luật tự giới thiệu của bác sĩ 42 USC Mục 1395nn, thường được gọi là Luật Stark, cấm bác sĩ giới thiệu bệnh nhân nhận “các dịch vụ y tế được chỉ định” do Medicare hoặc Medicaid chi trả cho một bệnh nhân. thực thể mà bác sĩ hoặc một thành viên trong gia đình trực tiếp của bác sĩ có mối quan hệ tài chính, trừ khi áp dụng ngoại lệ. Ví dụ Một bác sĩ giới thiệu một người thụ hưởng cho một dịch vụ y tế được chỉ định đến một phòng khám mà bác sĩ đó có quyền lợi đầu tư. Hình phạt Các hình phạt đối với các bác sĩ vi phạm Luật Stark có thể bao gồm tiền phạt, CMP cho mỗi dịch vụ, hoàn trả các yêu cầu bồi thường và khả năng bị loại khỏi việc tham gia các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Để biết thêm thông tin, tham khảo 2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXVIII-partE-sec1395nn. Đạo luật gian lận chăm sóc sức khỏe hình sự Đạo luật gian lận chăm sóc sức khỏe hình sự 18 USC Mục 1347 cấm cố ý và cố ý thực hiện, hoặc cố gắng thực hiện, một kế hoạch hoặc lời nói dối liên quan đến việc cung cấp hoặc thanh toán cho các lợi ích, vật phẩm hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho một trong hai Lừa đảo bất kỳ chương trình phúc lợi chăm sóc sức khỏe nào Có được bằng cách giả vờ, tuyên bố hoặc hứa hẹn sai hoặc lừa đảo bất kỳ khoản tiền hoặc tài sản nào thuộc sở hữu hoặc dưới sự kiểm soát của bất kỳ chương trình phúc lợi chăm sóc sức khỏe nào Ví dụ Một số bác sĩ và phòng khám y tế âm mưu trong một kế hoạch phối hợp để lừa gạt Chương trình Medicare bằng cách gửi yêu cầu bồi thường không cần thiết về mặt y tế cho xe lăn điện. Hình phạt Hình phạt đối với việc vi phạm Đạo luật Gian lận Chăm sóc Sức khỏe Hình sự có thể bao gồm phạt tiền, phạt tù hoặc cả hai. Quy chế loại trừ Quy chế Loại trừ 42 USC Mục 1320a-7, yêu cầu OIG loại trừ các cá nhân và tổ chức bị kết án về bất kỳ hành vi phạm tội nào sau đây khỏi việc tham gia vào tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang Gian lận Medicare hoặc Medicaid, cũng như bất kỳ vi phạm nào khác liên quan đến việc cung cấp các mặt hàng hoặc dịch vụ theo Medicare hoặc Medicaid. Lạm dụng hoặc bỏ mặc bệnh nhân. Bị kết án trọng tội về gian lận, trộm cắp hoặc hành vi sai trái tài chính khác liên quan đến chăm sóc sức khỏe. Bị kết án trọng tội về sản xuất, phân phối, kê đơn hoặc cấp phát bất hợp pháp các chất bị kiểm soát. OIG có thể áp đặt các loại trừ cho phép trên các cơ sở khác, bao gồm Kết án tội nhẹ liên quan đến gian lận chăm sóc sức khỏe ngoài gian lận Medicare hoặc Medicaid, hoặc kết án tội nhẹ vì sản xuất, phân phối, kê đơn hoặc cấp phát bất hợp pháp các chất bị kiểm soát. Đình chỉ, thu hồi hoặc từ bỏ giấy phép cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe vì những lý do liên quan đến năng lực chuyên môn, hoạt động chuyên môn hoặc tính trung thực về tài chính. Cung cấp các dịch vụ không cần thiết hoặc không đạt tiêu chuẩn. Gửi yêu cầu sai hoặc gian lận cho một chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Tham gia vào các thỏa thuận lại quả bất hợp pháp. Mặc định về nghĩa vụ cho vay giáo dục sức khỏe hoặc học bổng. Các nhà cung cấp bị loại trừ không được tham gia vào các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang trong một khoảng thời gian nhất định. Nếu bạn bị OIG loại trừ, thì các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang, bao gồm Medicare và Medicaid, sẽ không thanh toán cho các mặt hàng hoặc dịch vụ mà bạn cung cấp, đặt hàng hoặc kê đơn. Các nhà cung cấp bị loại trừ có thể không lập hóa đơn trực tiếp cho việc điều trị cho bệnh nhân Medicare và Medicaid, và chủ lao động hoặc nhóm hành nghề không được lập hóa đơn cho các dịch vụ của nhà cung cấp bị loại trừ. Khi kết thúc giai đoạn loại trừ, nhà cung cấp bị loại trừ phải tìm cách phục hồi; phục hồi không phải là tự động. Các nhà cung cấp theo hợp đồng của CHPW phải sàng lọc các cá nhân và tổ chức mà CHPW thuê hoặc ký hợp đồng với Danh sách các cá nhân và tổ chức bị loại trừ LEIE do Văn phòng Tổng Thanh tra OIG của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh HHS lưu giữ tại và Hệ thống quản lý giải thưởng SAM được duy trì bởi Cơ quan quản lý dịch vụ tổng hợp Hoa Kỳ GSA tại Luật Phạt Tiền Dân Sự CMPL CMP 42 USC Mục 1320a-7a cho phép OIG tìm kiếm CMP và đôi khi loại trừ đối với nhiều vi phạm gian lận chăm sóc sức khỏe. Các mức phạt và đánh giá khác nhau được áp dụng dựa trên loại vi phạm. CMP cũng có thể bao gồm đánh giá tối đa gấp ba lần số tiền được yêu cầu cho từng mặt hàng hoặc dịch vụ hoặc tối đa ba lần số tiền thù lao được cung cấp, thanh toán, thu hút hoặc nhận được. Các vi phạm có thể biện minh cho CMP bao gồm Trình bày khiếu nại mà bạn biết hoặc nên biết về một mặt hàng hoặc dịch vụ không được cung cấp như đã khiếu nại hoặc sai và gian lận Vi phạm AKS Khai man hoặc trình bày sai trong đơn đăng ký hoặc hợp đồng tham gia các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang Các sự kiện khác danh sách loại trừ CMS có Danh sách loại trừ có hiệu lực đối với các yêu cầu có ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 2019 năm XNUMX. Danh sách Loại trừ bao gồm danh sách những người kê đơn và các cá nhân hoặc tổ chức Bị thu hồi khỏi Medicare, đang bị cấm đăng ký lại và CMS đã xác định rằng hành vi cơ bản dẫn đến việc thu hồi là bất lợi cho lợi ích tốt nhất của chương trình Medicare. Đã tham gia vào hành vi mà CMS có thể đã thu hồi người kê đơn, cá nhân hoặc tổ chức trong phạm vi có thể nếu họ đã đăng ký tham gia Medicare và hành vi cơ bản dẫn đến việc thu hồi đó là phương hại đến lợi ích tốt nhất của chương trình Medicare. Đã bị kết án trọng tội theo luật liên bang hoặc tiểu bang trong vòng 10 năm trước đó và CMS cho rằng điều đó gây bất lợi cho lợi ích tốt nhất của chương trình Medicare. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhận được thư từ CMS thông báo về việc họ được đưa vào Danh sách Loại trừ. Họ có thể khiếu nại với CMS trước khi biện pháp ngăn chặn có hiệu lực. Không có cơ hội để khiếu nại với CHPW. CMS cập nhật Danh sách loại trừ hàng tháng và thông báo cho các chương trình MA và Phần D về ngày từ chối yêu cầu, ngày mà chúng tôi từ chối hoặc từ chối yêu cầu của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe do tình trạng bị loại trừ. Sau khi ngày từ chối yêu cầu có hiệu lực, các yêu cầu của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị loại trừ sẽ không còn được thanh toán, các yêu cầu về hiệu thuốc sẽ bị từ chối và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó sẽ bị chấm dứt khỏi mạng lưới CHPW. Ngoài ra, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị loại trừ phải giữ cho những người thụ hưởng Medicare không phải chịu trách nhiệm tài chính đối với các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau ngày từ chối yêu cầu. Là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo hợp đồng của CHPW, bạn phải đảm bảo rằng các khoản thanh toán cho các dịch vụ hoặc hạng mục chăm sóc sức khỏe không được thực hiện cho các cá nhân hoặc tổ chức trong Danh sách Loại trừ, bao gồm cả các cá nhân hoặc tổ chức được tuyển dụng hoặc ký hợp đồng. Để biết thêm thông tin về Danh sách loại trừ, hãy truy cập Từ chối Medicare Chúng tôi tuân theo và yêu cầu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc của chúng tôi tuân theo các yêu cầu của Medicare đối với các bác sĩ và những người hành nghề khác chọn không tham gia Medicare. Nếu bạn chọn không tham gia Medicare, bạn có thể không chấp nhận khoản hoàn trả của liên bang. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chọn không tham gia Medicare và những người không tham gia Medicare không được phép lập hóa đơn cho Medicare hoặc các chương trình phúc lợi MA của họ trong thời gian chọn không tham gia của họ trong hai 2 năm kể từ ngày chính thức chọn không tham gia. Đối với tư cách thành viên MA của chúng tôi, chúng tôi và các tổ chức được ủy quyền của chúng tôi không ký hợp đồng hoặc thanh toán các yêu cầu bồi thường cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc đã chọn không tham gia Medicare. Ngoại lệ Trong trường hợp khẩn cấp hoặc chăm sóc khẩn cấp, nếu bạn đã chọn không tham gia Medicare, bạn có thể điều trị cho người thụ hưởng MA và thanh toán cho việc điều trị. Trong tình huống này, bạn không được tính phí thành viên cao hơn mức mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc không tham gia được phép tính phí. Bạn phải gửi khiếu nại cho chúng tôi thay mặt cho thành viên. Chúng tôi thanh toán cho các vật dụng hoặc dịch vụ được Medicare bảo hiểm cung cấp trong các tình huống khẩn cấp hoặc khẩn cấp. Báo cáo gian lận tiềm ẩn Khi bạn báo cáo một tình huống có thể là gian lận, bạn đang làm phần việc của mình để cải thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe. Nếu bạn nghi ngờ gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng, bạn có thể báo cáo trực tuyến cho chúng tôi Báo cáo trực tuyến Hoặc qua email, thư hoặc fax Báo cáo gian lận tiềm năng Nếu bạn vẫn có câu hỏi về gian lận trong chăm sóc sức khỏe, hãy xem các nguồn bên dưới Hiệp hội Chống gian lận Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia NHCAA Cơ quan chăm sóc sức khỏe - Phòng chống gian lận Medicaid HHS Văn phòng Tổng Thanh tra

gian lận bảo hiểm y tế